Modello per la messa a disposizione per la nomina in sostituzione del commissario esterno agli esami di Stato
Modello per la messa a disposizione per
la nomina in sostituzione del commissario esterno agli esami di Stato per
l’a.s. 201_/201_
Al Dirigente –
Ufficio XVI – Ambito territoriale per la provincia di ………..
_l_ sottoscritt_ __________________________________nat_ a
___________________________ prov. _______ il _____________ residente a
_______________________ via _________________
____________________________ tel.
_____________________cell.________________________
Indirizzo di posta elettronica
________________________________________________________
CHIEDE di essere tenut_ in
considerazione per una eventuale nomina a commissario esterno nelle commissioni
degli esami di Stato conclusivi dei corsi di studio di istruzione secondaria di
II grado , per uno degli insegnamenti afferenti all’abilitazione posseduta o al
piano di studio (1), in sostituzione dei commissari impossibilitati ad
accettare l’incarico.
|
Classi di
concorso richieste:
1. _________
_________________________________________ __________________
(codice)
(descrizione) (abilitato/non
abilitato)
2. _________
_________________________________________ __________________
(codice)
(descrizione) (abilitato/non
abilitato)
3. _________
_________________________________________ __________________
(codice)
(descrizione)
(abilitato/non abilitato)
|
A tal fine,
sotto la personale responsabilità, ai sensi del DPR 445/2000, art. 46, dichiara:
¨ Di essere in possesso del seguente titolo di
studio___________________________
__________________________________________________________________;
¨ Di
non essere in possesso di alcuna abilitazione (2);
¨ Di
essere in possesso dell’abilitazione per la classe di concorso ______________ ;
¨ Di
essere inserita nelle GaE della provincia di _____________________________;
¨ Si
aver prestato servizio in funzione di commissario negli esami di Stato: sede esami a.s. 201_/201_ cl.
_________ presso ___________________________; sede esami a.s. 201_/201_ cl.
_________ presso ___________________________;
¨ Di
aver prestato servizio nelle sotto elencate istituzioni scolastiche: a.s.
20__/20__ cl. _______ presso________________________________ gg. ____; a.s.
20__/20__ cl. _______ presso________________________________ gg. ____; a.s.
20__/20__ cl. _______ presso________________________________ gg. ____;
Si allega copia documento di riconoscimento.
firma
data
____________________________
________________________________
(1) piano di studio per i docenti
sprovvisti di qualsiasi abilitazione all’insegnamento
(2) allegare comunque fotocopia in carta
semplice del certificato di laurea con l’indicazione degli esami sostenuti